Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
País:
Correo Electrónico:
Hotel / Alojamiento:
Póliza de Seguro:
Teléfono:
Número de Inmersiones:
Nivel de Certificado:
Agencia:
Facebook:
Instagram:
Lea cada pregunta con cuidado y responda con precisión. Este formulario y sus respuestas serán confidenciales. Una respuesta positiva no necesariamente lo excluirá de poder bucear.
1.CONDICIONES NEUROLÓGICAS2. CONDICIONES CARDIOVASCULARES Presión (hipertensión).3. CONDICIONES PULMONARES4. CONDICIONES DEL OÍDO5. CONDICIONES SINUSALES6. ASMA7. DIABETES8. EMBARAZO9. ACCIDENTE DE BUCEO: (historia previa de un accidente de buceo, enfermedad por descompresión.)10. MEDICAMENTOS11. PROBLEMAS MÉDICOS GENERALES
ReguladorSíNo Chaleco/BCD SíNo Size: ---XSSMLXLXXL Traje SíNo Size: ---XSSMLXLXXL Aletas / botas SíNo Size: ---XSSMLXLXXL Máscara / snorkelSíNo LinternaSíNo
ReguladorSíNo Set bibotella o sidemountSíNo Lámpara SíNo Aletas / botasSíNo Size: ---XSSMLXLXXL Traje SíNo Size: ---XSSMLXLXXL AccesoriosSíNo
El presente es un descargo de sus derechos a Godivemex (instalaciones y/o embarcación) (profesional del buceo) Reconozco estar certificado y entrenado en prácticas de buceo seguro, y sé que el buceo con scuba tiene riesgos inherentes que podrían tener como resultado lesiones graves o la muerte. Entiendo y acepto que ni Godivemex ni ninguno de sus miembros pueden ser señalados como responsables de cualquier manera por cualquier lesión, muerte u otros daños a mí, mi familia, patrimonio, herederos o cesionarios que pudiera ocurrir como resultado de mi participación en las actividades de buceo o como resultado de la negligencia de las partes eximidas, ya sea de manera activa o pasiva. Entiendo que el buceo con aire comprimido involucra ciertos riesgos inherentes, que incluyen, entre otros: la enfermedad de la descompresión, una embolia u otra lesión hiperbárica/de expansión de aire que requiere tratamiento en una cámara de recompresión. Afirmo que estoy en buen estado físico y mental para bucear y que no estoy bajo la influencia de alcohol ni bajo la influencia de alguna droga que esté contraindicada para bucear. Si estoy tomando medicamentos, declaro que he visto a un médico y que tengo autorización para bucear mientras esté bajo la influencia del medicamento/droga. Entiendo que el buceo con scuba es una actividad físicamente agotadora, y que estaré esforzándome durante esta actividad y, que si me lesiono como resultado de un ataque cardiaco, pánico, hiperventilación, etc., asumo expresamente el riesgo de dichas lesiones, y que no haré responsables a GODIVEMEX. Inspeccionaré todo mi equipo antes de la actividad y, si alguno de mis equipos no funcionara adecuadamente, notificaré al personal de GODIVEMEX. En caso de que yo no cumpla con inspeccionar mi equipo antes de bucear, no haré responsables a las partes eximidas.
Además declaro que tengo la edad legal y que soy legalmente competente para firmar este descargo de responsabilidad, o que he adquirido el consentimiento por escrito de mi padre/madre o tutor. Entiendo y acepto que no sólo cedo mi derecho de demandar a las partes eximidas, sino también cualquier derecho que puedan tener mis herederos, cesionarios o beneficiarios para demandar a las partes eximidas, como resultado de mi muerte. Además declaro que tengo la autoridad de hacerlo y que mis herederos, cesionarios o beneficiarios quedarán en la imposibilidad de reclamar otra cosa, debido a mis declaraciones a las Partes eximidas.
YO , MEDIANTE ESTE INSTRUMENTO ACEPTO EXIMIR Y DESCARGAR A TODAS LAS ENTIDADES GODIVEMEX RELACIONADAS, TAL COMO SE DEFINEN ANTERIORMENTE, DE TODA RESPONSABILIDAD POR LESIONES PERSONALES, DAÑOS A LA PROPIEDAD U HOMICIDIO CULPOSO, SIN IMPORTAR LA CAUSA, LO CUAL INCLUYE, ENTRE OTRAS, LA NEGLIGENCIA DE LAS PARTES EXIMIDAS, YA SEA DE MANERA ACTIVA O PASIVA. TAMBIÉN ME HE INFORMADO PLENAMENTE, ASÍ COMO A MIS HEREDEROS, DEL CONTENIDO DE ESTE CONTRATO DE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Y ASUNCIÓN DE RIESGO, LEYÉNDOLO ANTES DE FIRMARLO, A NOMBRE PROPIO Y DE MIS HEREDEROS.
